卒中救治的长海样本:打通患者院前院后全周期,覆盖医院区域到全国 ——中国菏泽网
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卒中救治的长海样本:打通患者院前院后全周期,覆盖医院区域到全国

2019-01-02 12:02:26 来源:

  在我国,每年有超过300万新增卒中患者,防控形势严峻。在卒中救治过程中,需要多方共同发力,打通患者院前院中院后全周期,才能从根本上提高救治成功率。然而“打通”并非易事,上海长海医院提供了一个可资借鉴的样本。

  卒中救治是系统工程 缩短救治时间需多方发力

  卒中如果不能得到快速有效的救治,将带来极高的致死率致残率,消耗大量的医疗资源和社会资源。卒中的救治,最关键是要与时间赛跑。卒中发病后,每耽误一分钟大脑就将丢失 1.9 亿神经元,脑组织缺血 6 小时,人体将会发生不可逆的改变。卒中救治可谓一场生死时速,2018AHA/ASA 指南指出,溶栓时间窗应控制在 60 分钟以内。

  很多医院 DNT(Door to Needle Time,指患者到达医院至接受静脉溶栓的时间)超出时间窗有多重原因,院内繁琐的就诊流程、跨学科合作机制的缺乏是最主要方面。但是,卒中救治这场生死时速的起跑线始于病人发病之时,医院作为一个单位,即使将院内的时间控制做到极致,对于“整场赛跑”的贡献依旧有限。如何缩短从患者发病到入院的时间,成为行业一大痛点。

  脑卒中的救治是系统工程,涉及整个社会患者教育、医疗机构之间协同合作、医院自身管理机制等多方面因素。对于一家医院来说,作为整个系统中的一个环节,最大限度地将可行之事做到极致,也许是最为务实之举。对卒中救治流程的持续优化,也使长海医院卒中中心在2018年被评为国家“脑卒中筛查与防治示范基地”,并成为首批获得“脑防委”认证的“高级卒中中心”。

  持续优化卒中救治的“长海模式”

  15 点 30 分,一名急性卒中患者到达长海医院。护士进行快速判断之后,立马开启急诊卒中绿色通道,此时卒中团队每个成员(溶栓医生、取栓医生、一线医生、麻醉医生、卒中护士、导管室护士)的警铃响起,一场与死神的赛跑在急诊室紧张上演。患者到达后 6 分钟,溶栓医生已经到达预检台,一线医生陪同家属在绿色通道窗口挂号,护士则用自动称体重的溶栓专用床将患者送转运 CT 室。转运途中,医生会和家属谈话,紧接着患者到达 CT 室,溶栓医生进行影像评估并下达静脉溶栓医嘱——此时,患者到达急诊室后18 分 56 秒,卒中护士已在 CT 检查台上为其实施静脉溶栓。

  这是长海医院卒中中心普通的一天,一年之中,长海卒中急救护士会接待百余名疑似卒中的患者,并根据判断开启卒中患者绿色通道。在数千次分秒必争的赛跑中,长海医院卒中中心DNT 时间的中位数控制在20 分钟以内。

  这场分秒必争的“生死时速赛跑”,之所以如此井然有序,背后是长海医院长达 5 年的持续探索和4个“版本”的不断迭代:

  2013 年,长海医院卒中中心率先建立“先诊疗后付费”制度,同时组建卒中团队,病人无需多次辗转看不同医生,而是“不同医生围着病人转”;随后,将溶栓室和导管室挪到 CT 室旁,建成基于急诊的一站式救治平台;2016 年,卒中护士团队建立,实现 CT 室内溶栓,开创了卒中急救护理专业化的先河;直至 2017 年 8 月份,开启了全流程信息化管理时代。

  长海医院与飞利浦共创的卒中救治信息化流程,以患者为核心,通过为患者佩戴的电子手环自动抓取绿道路径的各时间节点,依靠绿道时间管理系统对救治过程数据进行分析,为流程优化提供科学依据。医护人员每天基于分析报告对病例进行评估讨论,从而找出问题,实现流程的持续优化。全流程参与患者急救,从开启卒中绿色通道,到静脉溶栓和病人转运交接,步步“打卡”全程推进,信息化系统精准连接各个科室,并成为整个卒中救治环节中的管理者与质控者。

  长海医院卒中中心主任刘建民教授曾指出,脑卒中救治最关键的三点是“快、准、通”,其中“快”是最基本的前提。长海医院卒中中心经过多年持续摸索,一步一步优化流程,一秒一秒争取时间,使得每位患者在到达医院后可以获得最快速的、同水平的治疗。

  构建以患者为中心的全周期关护闭环

  抗击卒中不只需要院内救治,而是贯穿从院前,院内到院后的整个链条。与之相应,一个理想的卒中中心,除了构建高效的院内卒中救治流程,还要打通院前和院后环节,形成覆盖“全生命周期”的关护闭环。

  这个闭环包括六个环节:日常健康管理及疾病预警、院前救护、院内急救、诊断与治疗、神经重症监护、院后管理和二级预防。

  理想的日常健康管理与疾病预警环节,应通过长期的宣教与筛查,高危人群每天使用智能终端中的“居家健康管理系统”进行日常健康管理。一旦危险发生,患者可通过终端“一键呼救”,送往最近的卒中中心。

  接下来,院前急救决定了这场时间赛跑的起跑速度。上海市急救中心正在进行新的尝试:牵头成立“院前急救专业组”与医院对接协调——病人呼救后,救护车上的急救医生如判断其为卒中,随即通过网络平台就近通知有条件救治的医院,并将患者体征等数据实时传至医生。其中,长海医院牵头成立了杨浦区卒中急救联盟,不断完善区域内卒中转诊机制,打造覆盖上海东北部的“60分钟脑卒中黄金救治圈”,力争让区域内患者尽可能享受同水平的卒中救治服务。

  患者抵达院内,首先需要开启高效的急诊绿色通道,最大可能缩短诊疗开启时间。进入诊断与治疗环节后,精准的影像诊断对临床决策起着极为重要作用。长海医院脑外科医生张鸿渐说道:“脑卒中救治的影像诊断有三大基本需求——决策速度快、诊断结果精准、呈现方式直观。”

  诊断完成,手术排程及调配手术室资源成为难点。长海医院准备推行物联网建设,打通人与设备设施的信息,实时了解 CT 室及导管室运行情况,确保病情危急的卒中患者能在最短时间内实施导管介入手术。

  手术的下一个环节是神经重症监护室(ICU)。理想的神经重症监护室,应由 IT 解决方案定时自动收集信息生成报告以方便不同医护人员随时查询,并根据数据分析提供预警及治疗建议。

  卒中救治的最后一个环节,是院后管理与二级预防。卒中具有极高复发率,高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停、房颤,吸烟等,都可能导致复发。出院后,如果患者与医院“脱钩”,其健康状况得不到有效监护和及时干预,会增加卒中复发的可能。某医院的卒中个案管理师,甚至会考察患者的小区是否容易买到香烟。

  一个理想的卒中中心解决方案,是将院前、院内和院后各环节串联起来,其最大的价值是通过院前宣教降低卒中发病率,院内救治降低致残率,院后管理降低复发率,三个维度全程抗击卒中。信息化技术为这场“卒中抗战”提供助力,数据在卒中救治整个闭环中贯穿前后流淌始终,它让一切变得可行。如长海医院与飞利浦共创的“急性卒中专病数据库”,将患者从院前筛查、院内救治到院后随访的数据整合在一个平台上,通过数据的搜集与分析,寻找问题成因和解决方案,为流程改进、临床研究、精准诊疗和个性化护理提供了循证依据和优化可能。当所有数据变得透明,又为解决医患关系的改善提供了可能。更长远地看,数据模型的构建,从“人口健康管理”的角度对疾病预测、慢性病防控的政策制定和执行提供了参考价值。

  复制推广成功模式 让更多患者获得同质化服务

  在抗击卒中的过程中,单凭一家医院远远不够,如刘建民教授所说,“长海做得再好,也只能服务长海医院的患者”。如何将“长海模式”在更大范围内复制,让更多患者享受到同质化服务,是未来努力的方向。

  卒中救治的痛点是时间把控,因此急诊绿道的运营效率至关重要。不同医院卒中急诊绿道运营的模式和机制各有不同,上至科室资源调配,流程机制设定,下到接诊缴费、用药方案、家属沟通,各个因素都可能导致绿道不畅,从而影响卒中救治。所以,要完善和优化流程,必须充分挖掘影响绿道效率的作用因素,才能针对薄弱环节进行有效改进。

  2017 年,在原国家卫计委的推动下,由长海医院牵头,20 家来自全国不同区域、不同级别的医院,共同开启了急性缺血性卒中救治流程的多中心登记研究。项目以数据平台为工具,通过病例搜集与分析,探讨流程优化的可能。

  项目开始前期,长海医院与飞利浦合作,依托中国卒中数据中心网络,共同建立了涵盖救治路径、诊疗费用等多维度标准化的“急性缺血性卒中多中心数据库”,并尝试与各家医院的急诊电子病历系统进行无缝衔接,搜集 AIS 患者的相关信息,使用云平台连接长海医院与合作医院。

  在长海医院负责该项目落地执行的脑内科医生吴雄枫看来,这种以数据为基础的优化建议能更合理地帮助医院缩短 DTN 时间,从而提高医疗水平。结构化的数据库,不仅可以倒逼医院的数据录入更加规范,也为科研分析提供极大便利,用于研究的病例数据可以在“库”中灵活抽取与分析,提高了科研的效率,也为找出流程中真正的问题症结提供可能。(推广)

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